HPV

Kostnaderna är enorma och resultaten osäkra, skriver professor Johan Thyberg. Priset har diskuterats världen över på grund av kopplingar mellan medlemmar i Nobelförsamlingen vid Karolinska institutet, KI, och Astra Zeneca, AZ. Den PR som vaccinet får genom Nobelpriset ger klirr i kassan hos dessa bolag.

Text: Johan Thyberg | Publicerad i NewsVoice med Thybergs tillstånd | Tidigare publicerad i kortversion i Dagens medicin

Hälften av Nobelpriset i fysiologi eller medicin för 2008 gick till den tyske forskaren Harald zur Hausen för hans upptäckt av ”humana papillomvirus som orsakar livmoderhalscancer”. Priset har diskuterats flitigt i press och media över hela världen på grund av de påtagliga kopplingarna mellan ett flertal medlemmar i Nobelförsamlingen vid Karolinska Institutet (KI) och läkemedelsbolaget AstraZeneca.

Nobelförsamlingen är den grupp som utser vinnaren eller vinnarna och AstraZeneca är tillsammans med Merck och GlaxoSmithKline de bolag som gör miljardinkomster på de två marknadsledande vaccinerna mot papillomvirus. Den skjuts som vaccinförsäljningen med stor sannolikhet kommer att få genom uppmärksamheten runt Nobelpriset kommer alltså att ge klirr i kassan hos dessa bolag och deras aktieägare.

Vad som skapar uppståndelsen i detta fall är att mer än en tredjedel av ledamöterna i Nobelförsamlingen har eller under senare år har haft samarbets- och konsulavtal med AstraZeneca, Merck och GlaxoSmithKline. Mest uttalade är förbindelserna med det först nämnda företaget. I Nobelförsamlingen och dess arbetsgrupp, Nobelkommittén, fanns under 2008 bland annat en styrelseledamot i AstraZeneca (ett mycket lukrativt uppdrag) och en KI-professor som samtidigt är ”Director of Discovery Medicine” i bolaget. Den senare skrev år 2006 för bolagets räkning ett avtal med KI som erhöll 80 miljoner kr för inköp av dyr utrustning.

Som motprestation skulle bolaget få tillgång till den exklusiva apparaturen och experthjälp i sina utvecklingsprojekt. Så sent som i december 2007 skrev KI:s rektor Harriet Wallberg-Henriksson, också hon medlem i Nobelförsamlingen, dessutom under en avsiktsförklaring om långsiktigt samarbete mellan KI och AstraZeneca med dess koncernchef, David Brennan.

De som i egenskap av ordföranden ledde arbetet i Nobelförsamlingen respektive Nobelkommittén under 2008, Lars Olson och Bertil Fredholm, har båda haft ett flertal kontrakt av olika slag med AstraZeneca. Olson står dessutom som uppfinnare på flera patent som bolaget innehar.Detta var ett smakprov på alla de bindningar som finns mellan Nobelförsamlingen och olika läkemedelsgiganter som drar ekonomisk fördel av 2008 års Nobelpris i fysiologi eller medicin.

I Sverige tog Socialstyrelsen den 24 november 2008 beslut om att införa allmän vaccination mot humant papillomvirus (HPV) från och med den 1 januari 2010. Detta var alltså cirka en och en halv månad efter det att KI meddelat att halva Nobelpriset i medicin för 2008 skulle gå till Harald zur Hausen och bara lite drygt en månad innan denne mottog priset i Konserthuset. Liknande beslut har tagits i ytterligare ett flertal länder och andra funderar på att göra så. Vaccintillverkarna måste verkligen gnugga sina händer i förtjusning. Det finns nog ingen annan bransch som i så hög grad som läkemedelsindustrin gynnas av statliga beslut. I så fall skulle det möjligen vara vapenindustrin.

Men är då beslutet om allmän vaccination mot HPV helt okontroversiellt? Den grund som ställningstagandet vilar på är forskning som visat på ett samband mellan två av de över 100 olika typer av HPV som finns och livmoderhalscancer, det vill säga det arbete som
belönades genom Nobelpriset. Det har vidare demonstrerats att de vaccin som tagits fram, delvis med hjälp av teknologi som licensierats ut av pristagarens institution, ger skydd mot infektion med dessa virustyper (HPV nr 16 och 18).

Eftersom det normalt tar flera årtionden innan cancer utvecklas kan man dock ännu inte med säkerhet säga hur effektivt skydd vaccinerna kommer att ge mot utveckling av cancer. När beslut om registrering av de två ledande vaccinerna togs ansågs de möjliga fördelarna överväga även om ett flertal allvarliga biverkningar redan då noterats. I sammanhanget kan också konstateras att de nationella vaccinationsprogrammen för HPV kommer att bli mycket dyra. I dagsläget ligger det sammanlagda priset för de tre injektioner som skall göras på cirka 3.000 kr per person. Läkemedelsförmåner utgår för närvarande endast för flickor i åldern 13-17 år.

De möjliga biverkningar som tas upp i FASS för de ledande vaccinerna, Gardasil (Merck) och Cervarix (GlaxoSmithKline) är många och inkluderar allvarliga effekter som andningsbesvär, urtikaria, anafylaktisk chock, svimningar, kramper och Guillain-Barrés syndrom (inflammation av nerver som kan leda till förlamning och i värsta fall död).

Vaccinering i större skala startade i USA år 2006. Därefter har i ökande takt en mängd biverkningsrapporter kommit in till FDA, motsvarigheten till Läkemedelsverket i Sverige. FDA publicerade hösten 2008 en rapport rörande säkerheten hos HPV-vacciner (Gardasil är det som främst används i USA). Där anges inledningsvis att vaccinet testats i 7 kliniska studier innefattande totalt 21.000 flickor och kvinnor i åldern 9-26 år.

Efter det att vaccinet godkänts och introducerats på marknaden har man sedan följt säkerheten via biverkningsrapporter och kontakter med större akademiska centra i USA. Från juni 2006 fram till i augusti 2008 hade man fått in mer än 10.000 rapporter om biverkningar. Av dessa ansågs drygt 600 som allvarliga. Därmed avses biverkningar som kräver sjukhusvård och kan orsaka livshotande tillstånd, död eller livslång invaliditet. I denna grupp ingick bland annat 27 dödsfall. De medicinska experter som undersökt dessa och andra allvarliga incidenter ansåg sig dock inte kunna finna något gemensamt mönster som pekade på att de generellt skulle ha orsakats av vaccinet. Slutsatsen från FDA:s sida var därför att vaccinet är säkert att använda.

Från många håll har denna slutsats ifrågasatts. En av de organisationer som engagerat sig i frågan är Judicial Watch, en stiftelse som arbetar för öppenhet, ansvarstagande och integritet inom regering, politik och rättsväsende (en anti-korruptionsrörelse). Med hänvisning till ”the Freedom of Information Act” (motsvaras av offentlighetsprincipen i Sverige) krävde man av FDA att få ta del av de biverkningsrapporter som kommit in. När så skett och man gått igenom rapporterna publicerade följande pressmeddelande.

“The FDA adverse event reports on the HPV vaccine read like a catalog of horrors. Any state or local government now beset by Merck’s lobbying campaigns to mandate this HPV vaccine for young girls ought to take a look at these adverse health reports.”

Översatt till svenska blir detta som följer.

”FDA:s biverkningsrapporter för HPV-vaccinet är som en katalog över fasor. Alla statliga eller lokala beslutande organ som anfäktas av Mercks lobbyingkampanj för att få till stånd beslut om allmän vaccinering av unga flickor borde ta en titt på dessa rapporter.”

När man läser vad som står i biverkningsrapporterna kommer en betydligt mer oroande bild fram än vad som kan utläsas från de sammanfattande bedömningar som hittas på FDA:s hemsida på Internet. Här skall nämnas några av de citat från rapporterna som
getts. En kvinnlig patient dör av blodpropp tre timmar efter det att hon fått vaccinet. En annan anmälan redogör för hur en 18-årig flicka som fått vaccinet hittas medvetslös samma kväll och senare avlider. På liknande sätt påträffas en 19-åring död i sin säng morgonen efter det att hon vaccinerats.

I ytterligare en rapport talas om en 20-årig kvinna utan tidigare sjukdomshistoria som vaccineras och dör 4 dagar senare. Genom obduktion utesluts självmord och andra vanligt förekommande dödsorsaker. Förutom dödsfall framkommer även sådant som en kvinna som får en dos av vaccinet och senare blir förlamad samt faller i koma (vid rapporteringstillfället var utgången oklar). Detta var några korta utdrag ur en stor mängd biverkningsrapporter som kommit till FDA och där fått ett registreringsnummer.

En annan fara som uppmärksammats är risken för missfall och missbildningar på fostret om vaccinet ges tidigt under en graviditet. I det beslut som Socialstyrelsen tagit anges att flickor upp till 18 års ålder skall erbjudas HPV-vaccination. I FASS sägs att indikationen att ge vaccin för att förebygga livmoderhalscancer baseras på visad effekt hos kvinnor i åldern 15-25 år efter vaccination och på vaccinets förmåga att ge ett immunsvar hos unga flickor och kvinnor i åldern 10-25 år. Sannolikt kommer därför ett stort antal kvinnor i fertil ålder att vaccineras.

Den väg som Sverige och flera andra länder valt är att i princip vaccinera samtliga uppväxande flickor mot HPV. Från flera håll, inklusive från Nobelpristagaren zur Hausen själv, rekommenderas att även pojkar skall vaccineras. Dessa kan överföra viruset till sina sexualpartners och för egen del bland annat drabbas av så kallade könsvårtor. För dessa erhålls skydd endast av det ena av de två nämnda vaccinerna.

Om vi tittar på situationen för flickor och kvinnor så framgick av en artikel i JAMA (det amerikanska läkarsällskapets tidskrift) från 28 februari 2007 att 27% av cirka 2.000 kvinnor i åldern 14-59 år var positiva för någon typ av HPV. Frekvensen var högst i åldern 20-24 år (45%) och minskade därefter med stigande ålder. Andelen som bar på HPV 16 och 18, de två typer som har störst risk att orsaka livmoderhalscancer, var betydligt lägre, 1,5% respektive 0,8%. Enligt den amerikanska cancerföreningen är det vidare så att cirka 75% av alla HPV-infektioner hos vuxna och 90% hos ungdomar försvinner av sig själva inom något eller några år (utan behandling). Av alla som smittas med HPV, även högrisktyperna 16 och 18, är det därför bara en mycket liten andel som får cancer.

Mot denna bakgrund och med tanke på de biverkningar som observerats och den bristande kännedomen om långtidseffekter frågar sig många om det verkligen är förnuftigt att gå in för att vaccinera halva befolkningen (alla flickor) eller till och med hela (om pojkarna inkluderas). Bland de som manat till besinning och eftertänksamhet finns flera läkar- och forskarorganisationer i USA. Kostnaderna för vaccinationsprogrammen är enorma och resultaten osäkra.

Vissa rapporter tyder på att effekterna av vaccinet avtar efter 4-5 år. Det kan därför bli nödvändigt att med några års mellanrum ta nya doser (à 1.000 kr) livet ut för att upprätthålla immunskyddet mot HPV. De kliniska tester som utförts har bara pågått i cirka 3-5 år och den bredare användningen av vaccinerna efter godkännande bara i drygt två år. Under denna korta tid har som ovan beskrivits redan hunnit komma in en stor mängd rapporter om biverkningar.

Merck & Co, det företag som tillverkar och säljer det vaccin som funnits längst i bruk, tonar på sin hemsida ner riskerna och hävdar att kopplingen till vaccinet är oklar för flertalet av de rapporterade incidenterna. Man menar vidare att det som anmälts är sådant som kan hända oberoende av vaccinering. Företagets trovärdighet är dock sedan tidigare låg, bland annat med tanke på Vioxx-affären. Som redovisats i en mångfald artiklar och flera böcker undanhölls viktig information om hjärt-kärlbiverkningar inför registreringen av detta antiinflammatoriska läkemedel, under flera år en storsäljare av sällan skådat slag.

Så småningom kom dock fram att Vioxx hade en kraftigt förhöjd risk för hjärtattacker och stroke jämfört med äldre läkemedel med likartade eller identiska indikationer. Den bistra sanningen är sålunda att den hårda marknadsföring som gjordes för Vioxx orsakat ett mycket stort antal människors död i onödan.

Drogen drogs in 2004 efter att tidigare ha gett inkomster i storleksordningen 20 miljarder kr per år. Enligt uppskattningar från 2006 räknade man med att mer än 10.000 rättsprocesser mot Merck skulle komma att startas för att erhålla ersättning för de skador som Vioxx orsakat.

Även FDA har som ovan nämnts tonat ned riskerna med HPV-vaccinerna, även om man liksom Merck poängterar att utvecklingen följs noggrant. FDA:s trovärdighet har dock också den skadats av tidigare avslöjanden. Bland annat tystade man ned information
om risker med Vioxx som en av myndighetens egna forskare fått fram. Som bland annat redovisats i flera böcker så framkom för flera år sedan vidare att de kommittéer i FDA som bereder ärenden rörande nya läkemedel och andra medicinska produkter innehöll ett stort antal experter som vid sidan av sina läkar- eller forskartjänster arbetade som konsulter eller liknande åt de företag vars produkter man bedömde.

Sammanfattningsvis finns det därför anledning att mana både Socialstyrelsen och motsvarande instanser i andra länder till eftertanke innan massvaccinering mot HPV startas.

Det borde vara angeläget att få en säkrare bild både av effektiviten och riskerna på lång sikt innan detta ”experiment” i jätteskala sätts igång. Ett störande inslag i bilden är de enorma resurser som satts in av de stora läkemedelsbolag som står bakom vaccinerna för att få till stånd beslut om stora allmänna vaccinationsprogram. De många som förespråkar en återhållsam hållning är inte bakåtsträvare eller motståndare till en högklassig hälso- och sjukvård. Däremot anser de att det finns grundad anledning till försiktighet och eftertanke.

Johan Thyberg, professor, leg läk